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Solicitud Ingreso

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*Se han omitido los acentos y caracteres especiales para facilitarle la lectura a los clientes con sistemas que no reconocen estos caracteres.
(Obligatorio)
Nombre, inicial, apellido paterno y apellido materno.
(Obligatorio)
El e-mail debera ser valido ya que lo utilizaremos para comunicarnos con usted.
(Obligatorio)
Entre los 3 digitos del codigo de area y los 7 digitos del numero de telefono. No incluya espacios ni simbolos.
Calle, # casa o Apt.
Si es la misma que la postal, no llenar.
(Obligatorio)
(Obligatorio)
(Obligatorio)
Si  No
Si  No
Si  No
Si  No
Me Comprometo a aceptar en forma voluntaria los casos de clientes elegibles (pobre) que me refieran, asi como aquellos de honorarios reducidos, an las siguientes areas:
(Obligatorio)
Tipos de casos que me comprometo aceptar.
CONSUMIDORES
EDUCACION
EMPLEO
FAMILIA
JUVENIL-MENORES
VIVIENDA
SALUD
MANTENIMIENTO INGRESOS
MEDIACION
ENVEJECIENTES
SUCESIONES
OTROS
(Obligatorio)
*Para que su firma electronica sea aceptada debera ser precedida por /S/. Ejemplo, (/S/ Juan del Pueblo)
(Obligatorio)
dd/mm/yyyy
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